SURAT KUASA
Nomor : ___________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap         : .......... Bin/Binti ......
   N.I.K                : ...........................
   Tempat/Tanggal Lahir : ...........................
   Umur                 : ...........................
   Agama                : ...........................
   Pekerjaan            : ...........................
   Tempat Tinggal       : ...........................

2. Nama Lengkap         : .......... Bin/Binti ......
   N.I.K                : ...........................
   Tempat/Tanggal Lahir : ...........................
   Umur                 : ...........................
   Agama                : ...........................
   Pekerjaan            : ...........................
   Tempat Tinggal       : ...........................
 
Selanjutnya disebut sebagai--------------PARA PEMBERI KUASA

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor Kuasanya tersebut di bawah ini, dengan ini Pemberi Kuasa memberikan Kuasa Khusus dengan Hak Substitusi dan Hak Retensi kepada :
  1. .........................
  2. .........................
Para Advokat & Konsultan Hukum pada .................., beralamat kantor di ........................................ Baik bersama-sama ataupun sendiri-sendiri.

Selanjutnya disebut sebagai------------------PENERIMA KUASA

---------------------------KHUSUS---------------------------

Bertindak untuk dan atas nama, mendampingi dan/atau mewakili Para Pemberi Kuasa di Pengadilan Agama Jakarta Selatan sebagai Pemohon untuk mengajukan Permohonan Penetapan Waris atas Tabungan dan/atau Deposito yang berada di Bank .......... atas nama .........., serta harta waris lainnya baik yang bergerak maupun yang tidak bergerak milik Almarhum ..........
 
Untuk itu Penerima Kuasa dikuasakan penuh bertindak baik di dalam maupun di luar pengadilan, mengadap dan bertemu Pejabat-pejabat/Panitera pada Pengadilan Agama Jakarta Selatan, menghadiri proses persidangan di Pengadilan Agama Jakarta Selatan, membuat, menandatangani dan mengajukan Permohonan Waris, membuat, menandatangani dan mengajukan dokumen-dokumen penting lainnya yang terkait dengan perkara tersebut, mengajukan bukti-bukti/saksi-saksi/ahli, membuat, menandatangani dan mengajukan kesimpulan, meminta dan mengambil salinan putusan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, dan dapat mengambil tindakan yang penting, perlu dan berguna bagi penyelesaian perkara tersebut di atas.

Tegasnya melakukan segala upaya hukum yang diperkenankan Peraturan Perundang-undangan semata-mata demi dan untuk kepentingan pembelaan serta mempertahankan hak-hak Pemberi Kuasa dengan cara yang patut menurut hukum.

Jakarta, ................
Para Pemberi Kuasa,
 
 materai
 
(...............)        (...............)
 
Penerima Kuasa,
 
 
 

(...............)        (...............)